河南佛教学院报名登记表

本科 预科 本预兼报 填表时间： 年 月 日

法 名
俗 名
民 族
照

片
性 别
出生年月
籍 贯
出家年月
电 话
邮 编
文化程度
所学专业或特长
身份证号码
寺院地址
家庭住址
户口所在地
受戒寺院
受戒师法号
剃度师	法 号
邮 编
电 话
常住地址
家庭主

要成员	关 系	姓 名	出 生 年 月	职 业
本

人

简

历	*年*月*日*至*年*月*日	读书、工作、参学情况
推 荐 与

审 查 单

位 意 见

（寺院章）

（佛协章）

（宗教局章）
注：1.以上各栏均须真实详细填写清楚。寄本表时请同时附上以下证件：毕业证书复印件、身份证复印件、体检表、2寸免冠僧装照片4张。

2.本表格复印有效。